قد تكون النتيجة الطبيعية لتصوير الشرايين التاجية مطمئنة. لكنها قد تترك سبب أعراض الذبحة دون تفسير.
وهنا تكمن المسألة السريرية في هذه الحالة: مريض لديه أعراض ذبحية، وتصوير للشرايين التاجية لا يُظهر مرضًا انسداديًا. تجيب الصور عن سؤال تشريحي مهم، لكنها لا تفسّر الأعراض بمفردها.
يُظهر التصوير لمعة الشرايين التاجية الكبيرة على سطح القلب. لكنه لا يُظهر مباشرةً كيف تنظّم أوعية المقاومة الصغيرة داخل عضلة القلب جريان الدم. فمن المفترض أن تتوسّع هذه الأوعية عندما تزداد حاجة العضلة إلى الأكسجين. وإذا اختلّت هذه الاستجابة، أو بقيت المقاومة في الأوعية الدقيقة مرتفعة على نحو غير طبيعي، فقد تصبح التروية غير كافية رغم بقاء الشرايين الكبيرة سالكة. وقد يحدث التشنّج أيضًا في الشرايين الكبيرة أو في الأوعية الدقيقة.
لهذا ينبغي أن يبقى اختلال وظيفة الأوعية التاجية الدقيقة ضمن التشخيص التفريقي. ولهذا أيضًا لا تكفي صورة طبيعية للشرايين لإثباته. فمصطلح «الذبحة مع غياب مرض تاجي انسدادي» يصف نمطًا من العرض السريري، بينما يتطلّب مصطلح «نقص التروية مع غياب مرض تاجي انسدادي» وجود دليل على نقص تروية عضلة القلب. ولا يحدّد أيّ من المصطلحين الآلية المسبّبة بمفرده.
وتبدأ الخطوة التالية بالعودة إلى المريض: ظروف حدوث الانزعاج ومدّته، وضيق النفس المرافق، وما تفرضه الأعراض من قيود على الجهد، والاستجابة للعلاج السابق. وتبقى الأسباب القلبية الأخرى وغير القلبية بحاجة إلى النظر فيها. ينبغي أن تجعلنا الصورة المطمئنة أكثر دقة في التقييم، لا أقلّ تصديقًا للأعراض.
عندما تستمر الأعراض رغم العلاج الطبي الأولي الملائم، قد تساعد فحوص إضافية على تحديد ما لا يكشفه تصوير الشرايين. وبحسب السؤال السريري وتفضيلات المريض والخبرة المتاحة محليًا، يمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني تقييم جريان الدم في عضلة القلب واحتياطيه، كما يمكن لتصوير التروية بالرنين المغناطيسي القلبي أثناء الإجهاد أن يساعد على تقييم تروية العضلة. ويتيح التقييم الوظيفي التاجي بالقسطرة قياس احتياطي الجريان التاجي ومقاومة الأوعية الدقيقة، ويمكن لاختبار الأسيتيل كولين كشف التشنّج في الشرايين الكبيرة أو الأوعية الدقيقة. والغاية هي ربط آلية قابلة للعلاج بأعراض المريض.
ولهذا التمييز أثر عملي؛ فلا توجد وصفة واحدة تناسب كل مريض تبدو شرايينه طبيعية في التصوير.
في اختلال وظيفة الأوعية الدقيقة المتّسم بانخفاض احتياطي الجريان أو ارتفاع المقاومة، دون أن يكون التشنّج هو الآلية الغالبة، قد تساعد حاصرات بيتا من خلال خفض معدل ضربات القلب وحاجة عضلة القلب إلى الأكسجين. وقد تفيد حاصرات قنوات الكالسيوم أو الرانولازين لدى مرضى مختارين، وفق الموجودات الوظيفية وضغط الدم ومعدل ضربات القلب والاستجابة. وتتفاوت الفائدة، لذلك ينبغي إعادة تقييم أثر العلاج.
أما عندما يكون التشنّج الوعائي هو الآلية الغالبة، فتحتل حاصرات قنوات الكالسيوم موقعًا أساسيًا. وقد تساعد النترات في تشنّج الشرايين الكبيرة، بينما تكون النترات طويلة المفعول أقل فاعلية غالبًا في الذبحة المرتبطة بالأوعية الدقيقة، وقد يكون تحمّلها ضعيفًا. ويُتجنّب استخدام حاصرات بيتا عمومًا في الذبحة التشنّجية. لذا قد يغيّر تحديد الآلية نوع الدواء، لا جرعته فحسب.
ويبقى التعامل مع عوامل الخطورة جزءًا من العلاج، ضمن خطة فردية تشمل ضبط ضغط الدم والدهون والسكري، والإقلاع عن التدخين، والنشاط البدني الملائم. وقد يكون للستاتينات ومثبّطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين دور، وفق الخطورة القلبية الوعائية والأمراض المصاحبة. أما العلاج المضاد للصفيحات فليس تلقائيًا لمجرد وجود الذبحة. ولا توجد في هذا التصوير آفة انسدادية تستدعي وضع دعامة.
ثم علينا أن نسأل إن كان العلاج يساعد فعلًا: هل أصبحت النوبات أقل تكرارًا؟ هل يستطيع المريض المشي لمسافة أطول، أو صعود الدرج، أو العمل بأعراض أقل؟ وهل أصبحت الآثار الجانبية قيدًا جديدًا؟ هذه نتائج سريرية، وليست تفاصيل ثانوية. وقد أظهرت تجربة كورميكا أن توجيه العلاج بناءً على التقييم الوظيفي التاجي حسّن الذبحة ونوعية الحياة بعد عام واحد. لكن ذلك لا يثبت انخفاض حدوث احتشاء عضلة القلب أو إطالة العمر.
تبقى النتائج المخبرية وتخطيط صدى القلب وصور الشرايين أدوات أساسية. فهي توجّه التشخيص وتقدير مآل المرض والوقاية، حتى في غياب الأعراض. لكنها تكتسب معناها السريري في سياق الشخص الذي يجلس أمامنا.
نحن لا نعالج لقطة من تصوير الشرايين. نحن نعالج مريضًا. والصورة الطبيعية ينبغي أن تجعلنا أكثر دقة في أداء هذه المسؤولية، لا أن تعفينا منها.